Oud-Katholiek Gouda en Schoonhoven

Juni | Aanmeldingsformulier komende vieringen

AANMELDINGSFORMULIER

voor deelname aan de viering van komende zondag ………………………. (datum invullen)

in de Oud-Katholieke kerk H.Johannes de Doper, Hoge Gouwe 107 te Gouda

Gegevens deelnemers (* wissen wat niet van toepassing is)

Deelnemer 1.

Voornaam en achternaam  ………………………………………………

Geboortedatum ………………………………

Wenst deel te nemen aan de communie                                                                     ja/nee *

Gezondheidsvragen ………………. (doorhalen wat niet van toepassing is)

• Heeft u nu corona?                                                                                         ja/nee *
• Heeft u nu huisgenoten/gezinsleden met corona?                                         ja/nee *
• Heeft u één of meerdere van de volgende symptomen: verkoudheid,
  niezen, hoesten, keelpijn, benauwdheid, koorts (meer dan 38ºC)                 ja/nee *
• Heeft u huisgenoten/gezinsleden met deze symptomen?                             ja/nee *
• Bent u in thuisisolatie?                                                                                   ja/nee *

Deelnemer 2.

Voornaam en achternaam         ………………………………………………

Geboortedatum                       ………………………………

Wenst deel te nemen aan de communie                                                                   ja/nee *

Gezondheidsvragen ………………. (doorhalen wat niet van toepassing is)

• Heeft u nu corona?                                                                                         ja/nee *
• Heeft u nu huisgenoten/gezinsleden met corona?                                         ja/nee *
• Heeft u één of meerdere van de volgende symptomen: verkoudheid,
  niezen, hoesten, keelpijn, benauwdheid, koorts (meer dan 38ºC)                  ja/nee *
• Heeft u huisgenoten/gezinsleden met deze symptomen?                              ja/nee *
• Bent u in thuisisolatie?                                                                                    ja/nee *

Zijn deelnemer 1 en 2 huisgenoten van elkaar?                                                                 ja/nee *
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Deze gegevens zijn bedoeld om vier weken door het kerkbestuur te bewaren voor eventueel contactonderzoek door de GGD. De gegevens worden behandeld als vertrouwelijk. Na vier weken worden de gegevens vernietigd.

Voor aanmelden dit formulier inzenden niet eerder dan van maandag tot en met donderdag in de week voorafgaande aan de viering naar kerkmeester Hans Camfferman, camfferman27bamb@live.nl